Czym jest gruźlica?

Kaszel, kichanie, śpiew, a nawet zwykła rozmowa mogą sprawić, że powietrze wokół nas stanie się niebezpieczne.

Gruźlica, czy też "suchoty", jak nazywał ją w swoich powieściach Charles Dickens, to choroba zakaźna powodowana przez bakterię zwaną prątkiem gruźlicy. Dotyka ona przede wszystkim płuc (choć zajęte mogą być także inne narządy) i rozprzestrzenia się pomiędzy ludźmi drogą kropelkową, a więc przez kaszel czy kichanie. Ta poważna choroba o potencjalnie dramatycznym przebiegu, tak często pojawiająca się w charakterystyce bohaterów XIX-wiecznej literatury, nadal stanowi niestety poważny światowy problem.

Zdrowe płuca

W normalnych warunkach płuca przypominają wielkie różowe gąbki, rozprężające się z każdym oddechem. Ich głównym zadaniem jest dostarczanie tlenu z powietrza do krwi oraz dwutlenku węgla z krwi do powietrza. W tym celu maleńkie pęcherzyki, z których zbudowane są płuca, rozciągają się jak baloniki, umożliwiając wymianę gazową. Ściany pęcherzyków płucnych są bardzo cienkie. Składają się z tylko jednej warstwy komórek, dzięki czemu gazy oddechowe mogą łatwo przez nie przechodzić i możliwe jest sprawne dostarczanie tlenu do naczyń włosowatych i pozbywanie się dwutlenku węgla.

Co się dzieje, kiedy zostaniesz zarażony prątkiem gruźlicy?

W większości przypadków, bakterie powoli rozprzestrzeniają się w tkance płucnej powodując zakażenia, które możemy podzielić na utajone i aktywne:

Gruźlica utajona — oznacza stan, kiedy doszło do zakażenia prątkiem gruźlicy, ale nie ma żadnych objawów choroby. W tym wypadku układ odpornościowy ogranicza infekcję poprzez zamknięcie bakterii wewnątrz zbitej, zwapniałej struktury nazywanej ziarniniakiem. Ziarniniaki chronią pozostałą część płuc przed dalszymi zniszczeniami, jakie mogłyby spowodować bakterie. Tak długo, jak prątki pozostają uwięzione, zakażona osoba nie ma objawów choroby, ani nie zaraża innych osób. Obecność ziarniniaków może zostać wykryta dzięki RTG klatki piersiowej.
Gruźlica aktywna — to czy zakażenie pozostanie w utajeniu, czy też nie, zależy od stanu układu odpornościowego. U osób zdrowych organizm jest w stanie zapanować nad bakteriami i nie dopuścić do ich aktywacji, jednak nie zawsze tak jest. Zdarza się, że układ odpornościowy ulega osłabieniu i nie może już chronić nas przed prątkiem gruźlicy. Dzieje się tak między innymi u osób HIV dodatnich i chorujących na AIDS. Wówczas ziarniniak przestaje izolować bakterie i gruźlica może przejść w formę aktywną. Taka przemiana możliwa jest w bardzo różnym czasie od zakażenia, czasem są to tygodnie, a czasem lata. Po uwolnieniu z ziarniniaków prątki rozprzestrzeniają się i doprowadzają do uszkodzenia płuc, a także otaczających je tkanek. Uszkodzone pęcherzyki nie przypominają już elastycznych baloników — włóknieją i twardnieją, a przez to stają się bezużyteczne.

Z biegiem czasu dochodzi do umierania komórek tkanki płucnej. Kiedy bakterie dostaną się do fragmentu płuca komunikującego się z drogami oddechowymi mogą dostać się do odkrztuszanej wydzieliny, a przez to zyskują możliwość zarażania innych osób. Gruźlica, podobnie jak grypa, jest chorobą przenoszoną drogą kropelkową, co oznacza że wywołujące ją patogeny zawieszone są w powietrzu w maleńkich kropelkach wydzieliny i mogą w nich wędrować na całkiem długie dystanse. Dlatego możliwe jest zarażenie gruźlicą po wejściu do pomieszczenia, w którym nawet kilka godzin wcześniej znajdowała się osoba chora na gruźlicę. Pracownicy ochrony zdrowia opiekujący się pacjentami z gruźlicą noszą zwykle specjalne maski ochronne (np. N95), które chronią ich przed zakażeniem. Dodatkowo, tacy pacjenci izolowani są często w salach z ujemnym ciśnieniem (niższym niż ciśnienie atmosferyczne), co zapobiega ucieczce patogenów do innych pomieszczeń.

Niestety, osoby dotknięte aktywną gruźlicą mają tendencję do bardzo uporczywego kaszlu, ponieważ organizm stara się pozbyć patogenów. Natomiast postępujący atak prątków na tkankę płuc nasila aktywność stanu zapalnego i uszkodzenia, co może nawet prowadzić do odksztuszania krwi.

Objawy

Najbardziej uporczywe objawy gruźlicy są w większości bezpośrednim skutkiem postępującego uszkodzenia tkanki płuc przez bakterie. Do typowych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów z aktywną gruźlicą należą: męczący suchy kaszel utrzymujący się powyżej trzech tygodni, nierzadko z odksztuszaniem krwawej wydzieliny, nocne poty, gorączka, a także spadek masy ciała (stąd historyczna nazwa gruźlicy - "suchoty"), będące wyrazem walki organizmu z infekcją.

U co piątej osoby zakażenie ma na tyle ciężki przebieg, że w płucach tworzą się jamy gruźlicze. Jeśli dojdzie w ich obrębie do krwawienia, bakterie zyskują możliwość dostania się do krwioobiegu i rozprzestrzeniania się do innych narządów, a co za tym idzie, powodowania dodatkowych objawów. Przypadki, kiedy ogniska gruźlicy pojawiają się poza tkanką płuc nazywamy gruźlicą pozapłucną. Najczęściej dotyczy ona tkanki limfatycznej, układu moczowo-płciowego oraz kości i stawów, jednak możliwe jest także wystąpienie rozsianej postaci gruźlicy, w przebiegu której bakterie znajdują się w całym organizmie (gruźlica prosówkowa).

Co zwiększa ryzyko zarażenia gruźlicą?

Gruźlica jest chorobą zakaźną, co znaczy że można zarazić się nią od innego człowieka. Prawdopodobieństwo infekcji jest szczególnie duże, kiedy mieszkamy z zainfekowaną osobą, jednak istnieją też inne czynniki ryzyka. Należą do nich stany obniżonej odporności, takie jak: bardzo młody i bardzo zaawansowany wiek, zakażenie wirusem HIV, AIDS, cukrzyca, choroby nowotworowe i przyjmowanie leków immunosupresyjnych, a także przebywanie w zatłoczonych, źle wentylowanych pomieszczeniach. Dlatego na gruźlicę szczególnie narażone są osoby ubogie, niedożywione, uzależnione od narkotyków, z ograniczonym dostępem do opieki medycznej. Złe warunki życia dotyczą niestety nie tylko tej grupy ludzi. W wielu krajach do dużej ilości zakażeń gruźlicą dochodzi także w więzieniach. Kolejnym problemem jest gruźlica lekooporna, której przypadki zanotowano w około 100 krajach na całym świecie, między innymi w rejonie Afryki Subsaharyjskiej, Indii, Chin i Pakistanu.

^{1}

Zakażenie tą odmianą gruźlicy, niezwykle trudną w leczeniu, dotyczy około 10% osób.

^{1}

Ryzyko zakażenia wzrasta u osób podróżujących w te obszary.

Jak duże jest ryzyko zakażenia gruźlicą?

Gruźlica znajduje się na drugim miejscu spośród najbardziej śmiertelnych chorób zakaźnych, zaraz za HIV/AIDS. W roku 2013, gruźlicą zaraziło się około 9 milionów ludzi, a około 1,5 milionów osób na nią zmarło. Większość przypadków dotyczyła krajów o niskim i średnim dochodzie.

^{2}

HIV (ludzki wirus niedoboru odporności) atakuje układ immunologiczny osłabiając zdolność organizmu do walki z patogenami, w tym prątkiem gruźlicy. Dlatego zakażenie HIV 30-krotnie zwiększa ryzyko gruźlicy.

^{3}

Tego rodzaju koinfekcja znacznie pogarsza rokowania pacjenta - gruźlica stanowi główną przyczynę śmierci wśród osób zakażonych wirusem HIV.

Jak uniknąć zakażenia gruźlicą

Należy unikać przebywania w bliskiej odległości od osób z aktywną gruźlicą, zwłaszcza w zamkniętych pomieszczeniach przez dłuższy czas. Nie zawsze jest to możliwe, szczególnie jeśli pracujesz w placówce medycznej, gdzie mogą pojawiać się zarażeni pacjenci, albo jeśli mieszkasz z osobą chorą na aktywną gruźlicę. W takich przypadkach dobrze jest nosić maseczki ochronne oraz zachęcać zainfekowane osoby do podjęcia leczenia i wspierać je w nim. Przyjmowanie leków w odpowiednich dawkach i przez cały określony czas terapii jest niezwykle ważne, aby nie doszło do selekcji prątków i pojawienia się lekooporności. Osoby prawidłowo leczone przeciwko gruźlicy szybko przestają być zakaźne dla otoczenia.

Dostępna jest szczepionka przeciwko gruźlicy, zwana BCG (od Bacillus Calmette-Guérin). Podaje się ją noworodkom i niemowlętom na całym świecie, co chroni je przed ciężką postacią choroby. Niestety jest ona mało skuteczna u dorosłych. Podejrzewa się, że jednym z powodów może być zetknięcie się z innymi szczepami prątka w dorosłym życiu, które daje częściową odporność przeciwko prątkowi gruźlicy i uniemożliwia rozwinięcie pełnej odpowiedzi immunologicznej po szczepieniu, koniecznej do ochrony przed chorobą. Warto przypomnieć, że szczepienie nie leczy choroby, tylko zapobiega zachorowaniu, więc musi być podane przed zakażeniem.

W jaki sposób diagnozuje się i leczy gruźlicę?

Gruźlicę najczęściej diagnozuje się za pomocą testów skórnych, spośród których najbardziej powszechna jest próba tuberkulinowa. Polega on na wstrzyknięciu pod skórę niewielkiej ilości tuberkuliny - oczyszczonego białka pochodzącego z prątków (PPD), zazwyczaj w okolicę przedramienia. Jeśli w ciągu 48-72 godzin pojawi się w tym miejscu czerwony naciek o odpowiednio dużej średnicy, próbę uznaje się za dodatnią. Próba tuberkulinowa nie jest jednak w pełni wiarygodna, zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne. Należy o tym pamiętać zwłaszcza w przypadku osób szczepionych na gruźlicę, u których próba zwykle wypada pozytywnie nawet pomimo braku zakażenia. Jeśli natomiast wynik jest negatywny, ale istnieje spore ryzyko, że dana osoba miała kontakt z gruźlicą, lekarz najczęściej decyduje się na wykonanie dodatkowych badań potwierdzających z próbki krwi.

W przypadku pozytywnego wyniku testu skórnego, lekarz zleca zazwyczaj RTG klatki piersiowej lub TK. Badania obrazowe umożliwiają odnalezienie ziarniniaków i innych zmian płucnych charakterystycznych dla aktywnej gruźlicy, które pozwolą potwierdzić diagnozę. Wykonuje się także badania plwociny i jeśli wykryje się w niej obecność prątków gruźlicy, przeprowadza się również testy określające ich lekooporność. Te informacje są niezbędne, aby dobrać odpowiednie leczenie.

Gruźlica jest chorobą wyleczalną. Dostępnych jest co najmniej 10 różnych leków stosowanych w przypadku zakażenia prątkiem gruźlicy, ale w przeciwieństwie do większości innych chorób bakteryjnych, które wymagają jedynie krótkiego okresu leczenia, terapia gruźlicy musi być prowadzona przez co najmniej sześć do dziewięciu miesięcy. Przyczyną jest spora wytrzymałość prątków. Są one w stanie przetrwać w stanie uśpienia długie okresy czasu, nie wywołując objawów choroby. Prawidłowe leczenie jest niezwykle ważne, aby wyeliminować z płuc zarówno aktywne jak i uśpione bakterie. Wybór leków jest zależny od tego, czy zakażenie jest aktywne, czy utajone, lokalizacji procesu chorobowego (płuca czy obszary pozapłucne), ogólnego stanu zdrowia, a także lekooporności danego szczepu prątka.

Leczenie gruźlicy utajonej - w przypadku wykrycia utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy lekarz może zalecić leczenie izoniazydem lub rifampicyną, aby zapobiec aktywacji zakażenia i rozwinięcia objawów. Takie postępowanie jest szczególnie ważne u osób najbardziej narażonych na pojawienie się aktywnej postaci gruźlicy - niemowląt, małych dzieci, osób zakażonych niedawno (do 2 lat), pacjentów zakażonych wirusem HIV, a także chorujących na inne schorzenia osłabiające układ odpornościowy, jak cukrzyca czy przewlekła choroba nerek.

Leczenie gruźlicy aktywnej, lekowrażliwej - większość przypadków gruźlicy lekowrażliwej leczona jest standardowym, 6-cio miesięcznym schematem terapii czterema antybiotykami przeciwprątkowymi. Do najczęściej stosowanych należą izoniazyd, rifampicyna, etambutol i pyrazynamid. Charakteryzują się one wysoką skutecznością, ale tylko kiedy są prawidłowo przyjmowane, przez cały określony czas leczenia. Jeśli zostaną odstawione wcześniej albo pacjent będzie opuszczał niektóre dawki, prątki mogą ulec mutacji i zyskać oporność na stosowane leki. Gruźlica lekooporna jest znacznie trudniejsza w leczeniu i łatwiej przenosi się pomiędzy ludźmi.

Leczenie gruźlicy lekoopornej - w przypadku zakażenia lekoopornym szczepem prątka gruźlicy wymagana jest inna kombinacja antybiotyków, a czas terapii może przekroczyć 2 lata. Niestety wszystkie te leki są toksyczne dla wątroby i mogą wywoływać poważne objawy niepożądane.

Weź pod uwagę:

gruźlica lekooporna jest bardzo szeroko rozpowszechniona. Szczepy prątka oporne na jeden ze stosowanych leków wykrywamy w każdym kraju na świecie. Niestety pojawiają się także szczepy wielolekooporne (MDR), niewrażliwe na izoniazyd i rifampicynę, czyli dwa najważniejsze leki pierwszej linii. Gruźlicę MDR leczy się za pomocą kombinacji antybiotyków 2-giej linii, które są znacznie droższe i mniej dostępne, zwłaszcza w mniej zamożnych krajach. Niedawno zaczęły pojawiać także szczepy prątków o jeszcze szerszej oporności na leki (XDR). Pomimo bardzo agresywnego leczenia tego typu zakażeń, wiążą się one ze znacznie większą śmiertelnością niż zakażenia gruźlicą lekowrażliwą i gruźlicą typu MDR.
bardzo ważne jest aktywne wykrywanie zakażenia prątkiem gruźlicy u pacjentów z HIV. Jak sądzisz, dlaczego? Osoby zakażone wirusem HIV są znacznie bardziej narażone na progresję utajonego zakażenia gruźlicą do postaci aktywnej choroby, ponieważ ich układ odpornościowy jest osłabiony przez wirusa HIV. Bez odpowiedniego leczenia, aktywna gruźlica może mieć u nich bardzo ciężki przebieg i w krótkim czasie doprowadzić do śmierci. Jeśli jednak utajone zakażenie zostanie wcześnie wykryte i leczone, jesteśmy w stanie zapobiec jego aktywacji i wystąpienia poważnych objawów.

Autorstwo

Ten artykuł jest dostępny na licencji CC-BY-NC-SA 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ - tłumaczenie na język polski dzięki wsparciu Fundacji HASCO-LEK.

Bibliografia

World Health Organization. (2015). What is multi-drug resistant tuberculosis and how do we control it? Online Q&A (reviewed March 2015). Retrieved from http://www.who.int/features/qa/79/en/
World Health Organization. (2015). Tuberculosis. Fact sheet No. 104. Retrieved from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/
World Health Organization. (2015). HIV/AIDS; Tuberculosis and HIV. Retrieved from http://www.who.int/hiv/topics/tb/about_tb/en/

Chcesz dołączyć do dyskusji?

Zaloguj się

Sortuj według

Na razie brak głosów w dyskusji

Rozumiesz angielski? Kliknij tutaj, aby zobaczyć więcej dyskusji na angielskiej wersji strony Khan Academy.