Częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy (AVRT) i częstoskurcz nawrotny w węźle AV (AVNRT) — film z polskimi napisami

Częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy, znany też jest jako AVRT. To typ częstoskurczu nadkomorowego, w którym mamy do czynienia z mechanizmem nawrotnym, czyli pętlą re-entry, gdzie bodźce krążą w dwóch drogach przewodzenia. Podstawowa droga przewodzenia przedsionkowo-komorowego, to pierwsza droga. Oraz droga dodatkowa. Czyli takie dodatkowe połączenie istniejące pomiędzy przedsionkami a komorami. A więc częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy. Wymażę to szybko i będziemy rysować schemat na nowo. Prawidłowo, pobudzenie wychodzi z węzła zatokowego, przez przedsionki, do węzła AV. Węzeł AV jest jakby mostem łączącym układ bodźcoprzewodzący przedsionków z układem bodźcoprzewodzącym komór. Zatem w zdrowym sercu, bodźce przechodzą przez węzeł AV. Przechodzą przez węzeł AV w dół, do komór i stymulują je do skurczów. Czasem jednak istnieje jakaś nieprawidłowa droga, droga dodatkowa, czyli inna droga łącząca pomiędzy przedsionkami a komorami. Może być tutaj, albo tutaj. Narysuję ją tutaj, żeby było wygodniej. A więc istnieje droga dodatkowa. I impuls może wędrować z przedsionków do komór właśnie tą drogą i pobudzać komory. Impuls może też przebiegać przez nią odwrotnie, z komór do przedsionków. Może więc przebiegać w dół, czyli ortodromowo, z przedsionków do komór lub w przeciwnym kierunku, czyli antydromowo. Z komór do przedsionków. Kierunek przewodzenia zależy od kilku czynników. Po pierwsze od okresu refrakcji drogi dodatkowej. Okres refrakcji to przedział czasu, tuż po depolaryzacji komórek, kiedy nie mogą one być ponownie pobudzone. Taka chwila odpoczynku. Wyobraź sobie, że biegniesz właśnie sprint na 100 metrów. Nie pobiegniesz kolejnych 100 metrów jeśli nie odpoczniesz. Okres refrakcji to czas odpoczynku komórek. I to, czy impuls biegnie ortodromowo, czy antydromowo, zależy od długości okresu refrakcji drogi dodatkowej. A także od miejsca, w którym powstaje sygnał docierający do drogi dodatkowej. Gdy mamy prawidłowe przewodzenie przez węzeł AV i dodatkową drogę przewodzenia, może dojść do mechanizmu re-entry, czyli utrzymania przewodzenia w pętli, co doprowadza do częstoskurczu. Czyli potrzeba normalnej drogi przez węzeł AV oraz drogi dodatkowej, żeby mógł powstać AVRT. Najlepiej jest zrozumieć AVRT na przykładzie najczęstszego typu AVRT, czyli zespołu Wolffa-Parkinsona-White’a. Zespół Wolffa-Parkinsona-White’a to klasyczny przykład AVRT. Zwykle skracamy tę nazwę do WPW. Jeszcze raz, w zespole WPW mamy do czynienia z dodatkową drogą przewodzenia, pomiędzy przedsionkami a komorami. A więc pobudzenia biegną z węzła zatokowego do węzła AV, a dalej do komór, ale także z węzła zatokowego przez dodatkową drogę przewodzenia i stamtąd do komór. Zatem komory są stymulowane przez drogę węzła AV oraz przez drogę dodatkową. Warto wspomnieć, że węzeł AV zbudowany jest z tkanki, która spowalnia przewodzenie sygnałów, więc w węźle AV przewodzenie spowalnia. Natomiast droga dodatkowa to w zasadzie dziura pomiędzy przedsionkiem a komorą. Nie spowalnia ona przewodzenia. Impuls przechodzący z przedsionków do komór poprzez tę drogę pobudza komory wcześniej niż zrobiłby to impuls z węzła AV, który ma jakby wbudowany system spowalniający przewodzenie. Można to uwidocznić w EKG. To, co zobaczymy to skrócenie odstępu PR oraz powolny wzrost ramienia wstępującego zespołu QRS. Skrócenie odstępu PR. czyli odstęp PR poniżej 0,12 sekundy. A to dlatego, że komory zostają pobudzone wcześniej niż powinny, wcześniej niż zrobiłaby to prawidłowa droga przewodzenia. A przez to, że stymulacja komór trwa dłużej, szczyt zespołu QRS osiągany jest dłużej. Ten powolny wzrost QRS to fala Delta. Bardzo charakterystyczny dla zespołu WPW. Ważne jest rozróżnienie, że to nie jest AVRT. Samo to nie spowoduje tachyarytmii. Ale jeśli zdarzy się sytuacja, że w węźle zatokowym pojawia się pobudzenie przedwczesne, które dotrze do węzła AV, a droga dodatkowa będzie akurat w okresie refrakcji, czyli impuls nie będzie mogł wtedy przez nią przejść, to sygnał dociera w dół do komór, a później powraca. A gdy dociera do drogi dodatkowej, ta nie znajduje się już w okresie refrakcji, więc pobudzenie może powędrować przez nią wyżej i pobudzić węzeł AV. Tworzy się wtedy pętla re-entry. Pobudzenie zaczyna krążyć w pętli w kółko, prowadząc do tachyarytmii, do AVRT. Częstoskurcz nawrotny węzłowy to inny typ częstoskurczu nawrotnego, podobny do AVRT, choć istnieją różnice. W skrócie nazywamy go AVNRT. I jak mówiłam, różni się on od AVRT. AVNRT ma w nazwie N, od nodal, czyli węzłowy, ponieważ pętla re-entry, w której krąży pobudzenie bezpośrednio obejmuje węzeł AV i otaczającą go tkankę. Nie ma tu dodatkowej drogi przewodzenia. Mamy za to węzeł AV. Narysuję nam go tutaj w powiększeniu. Mamy więc węzeł AV, pęczek Hisa i dalsze elementy układu przewodzącego podążające w dół komór. W AVNRT, w obrębie węzła AV dwie drogi przewodzenia. Jest droga wolna, przez którą impulsy przechodzą powoli i drogę szybką, przez którą przebiegają szybko. Wymażę to szybko i to sobie wyjaśnimy. Ale najpierw coś ważnego. Bardzo istotną informacją jest to, że droga wolna ma krótszy okres refrakcji. Jeszcze raz, okres refrakcji to czas, gdy komórka odpoczywa i nie może zostać pobudzona. Droga szybka ma dłuższy okres refrakcji. Okres refrakcji będę zapisywać w skrócie jako RP. RP - okres refrakcji. Czyli droga wolna - krótki okres refrakcji, droga szybka - długi okres refrakcji. A więc sygnał kieruje się w dół i rozdziela. Biegnie w dół drogi szybkiej, dociera do wspólnego szlaku, a później rozprzestrzenia na komory. Jednocześnie, sygnał biegnie też drogą wolną. Po tym, jak impuls przejdzie przez drogę szybką, wchodzi ona w okres refrakcji. Te linie będą nam oznaczać okres refrakcji. Kiedy pobudzenie dociera przez drogę wolną do dalszego, wspólnego fragmentu, napotyka na okres refrakcji drogi szybkiej i wygasa, ponieważ pobudzenie nie może iść dalej, jeśli komórki są w okresie refrakcji. Następnie to droga wolna wchodzi we własny, krótszy okres refrakcji. Szybko dochodzi do siebie, po czym droga szybka robi to samo I obydwie drogi znów są gotowe do pracy, gotowe na kolejny sygnał. Załóżmy teraz, że pojawia się pobudzenie przedwczesne. Przedwczesne lub dodatkowe. Czyli mamy pobudzenie przedwczesne i załóżmy, że pojawia się ono, kiedy droga szybka jest jeszcze w okresie refrakcji, a droga wolna już nie i jest gotowa do działania. Więc pobudzenie biegnie w dół drogą wolną. W czasie, gdy droga wolna przekazuje pobudzenie, droga szybka kończy okres refrakcji. Zatem impuls dociera do dalszego, wspólnego odcinka i później biegnie do komór. Ale droga szybka zdążyła już zakończyć okres refrakcji, więc pobudzenie aktywuje też drogę szybką i powraca do góry. Jeśli droga wolna zdąży już w tym czasie zakończyć swój okres refrakcji, to pobudzenie znów ją aktywuje i znów biegnie w dół. W takim układzie, pobudzenie zaczyna krążyć w kółko. Tworzy się pętla re-entry. A gdy impuls stale krąży w kółko, na dół stale docierają pobudzenia. Zatem pętla wysyła pobudzenie ze znacznie większą częstotliwością niż normalny rytm zatokowy i akcja serca przyspiesza do ponad 100, a nawet 250 uderzeń na minutę. A to wszystko dlatego, że tworzy się pętla re-entry, wysyłająca pobudzenia jedno za drugim, stymulując pracę komór ze znacznie większą częstotliwością niż prawidłowy rytm serca. EKG pokaże w tym przypadku częstoskurcz nadkomorowy z wąskimi zespołami QRS, czyli krótszymi niż 0,12 sekund lub trzy małe kratki. I częstością akcji serca równą lub większą niż 100 na minutę. To właśnie jest częstoskurcz - akcja powyżej 100 na minutę. Na tym EKG widzimy wąskie QRS-y. Zespoły QRS są wąskie, ponieważ mamy tu prawidłową aktywację włókien Purkinjego. Oraz częstość akcji jest większa niż 100 na minutę. Wynosi tu od 150 do 300 uderzeń na minutę. Patrząc odtąd dotąd można określić, że na pewno przekracza ona 100, a więc to na pewno częstoskurcz.