Diagnostyka zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia (część 1) — film z polskimi napisami

W tym filmie omówimy sobie diagnostykę zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia. Choroby te są do siebie podobne pod względem zajmowanego narządu i zapalnego podłoża, stąd trudno jest je rozróżnić na podstawie badań laboratoryjnych. Jednak bardziej inwazyjne badania są już w stanie odpowiedzieć nam na pytanie, czy mamy do czynienia z zapaleniem mięśnia sercowego, czy z zapaleniem osierdzia. Ale zacznijmy od tych laboratoryjnych, czyli tego, co możemy wykryć we krwi. Narysujmy sobie probówkę. Będzie miała zieloną zakrętkę. Jest niezbyt duża i owalnie zakończona. Napełniamy ją krwią. I poszukamy kilku rzeczy. Pierwsza to ilość białych krwinek. Ilość białych krwinek. Nie jest to specyficzny marker, ilość białych krwinek rośnie w różnych rodzajach zapaleń, od infekcji po choroby autoimmunologiczne. Nawet po wypadku samochodowym, stan zapalny będący skutkiem urazu może spowodować wzrost liczby białych krwinek. Patrzymy też na inny parametr związany z krwinkami, tym razem erytrocytami, czyli krwinkami czerwonymi. Chodzi o odczyn opadania krwinek czerwonych. Badanie opiera się na tym, że po odwirowaniu krew i inne płyny zaczynają opadać. Odczyn opadania krwinek czerwonych, inaczej odczyn Biernackiego. OB, odczyn Biernackiego. Parametr ten rośnie w czasie stanów zapalnych. Nie jest zatem specyficzny dla zapalenia mięśnia sercowego ani osierdzia w porównaniu do innych rodzajów zapaleń. Kolejnym oznaczanym markerem jest białko C-reaktywne produkowane przez wątrobę. Zapiszę je jako CRP. Pod takim skrótem występuje na wynikach badań. Jest produkowane w wątrobie i również jest niespecyficzne, rośnie w różnych stanach zapalnych. Rośnie przy zapaleniach. Przejdźmy teraz do tych specyficznych. Jednym z nich jest kinaza kreatynowa. Kinaza kreatynowa to enzym. Kiedy coś kończy się na „aza” to zwykle jest enzymem. Kinaza kreatynowa, CK. Sprawdzamy ile tego enzymu przedostało się do krwi. Kinaza jest bardziej specyficznym parametrem, ponieważ jej poziom rośnie w przypadku uszkodzenia serca, mózgu lub któregoś z mięśni. Uszkodzenie serca, mózgu lub mięśnia. Więc czy ktoś ma zapalenie mięśnia sercowego, czy właśnie przebiegł maraton, nie moglibyśmy rozróżnić tych sytuacji tylko na podstawie CK. W obydwu byłaby podwyższona. Dużo bardziej specyficznym parametrem są troponiny. Troponiny to białka biorące udział w skurczu mięśnia i niektóre z nich znajdziemy w mięśniu sercowym. Zatem poziom troponin będzie rósł we wszystkich stanach uszkodzenia serca. Jest więc specyficzny dla pewnych chorób serca. Troponiny to najważniejsze badanie, jakie zlecimy przy podejrzeniu zawału serca. Pozwala też na rozróżnienie zapalenia osierdzia od ostrego zapalenia mięśnia sercowego, w którym troponiny będą rosnąć. W ostrym lub wczesnym zapaleniu mięśnia sercowego ze względu na uszkodzenie mięśniówki serca, w którym znajdują się troponiny. Ale może do tego dojść także w późnym zapaleniu osierdzia. Osierdzie nie jest tkanką mięśniową, tylko otacza mięsień, ale jego ucisk w przebiegu zapalenia osierdzia może z czasem uszkodzić serce. Dzieje się to jednak w późnym lub bardziej zaawansowanym zapaleniu osierdzia. Tyle na temat badań laboratoryjnych. Przejdźmy teraz do EKG, elektrokardiografii. Elektrokardiografii. W angielskim też używamy skrótu EKG, bo to zapożyczenie z języka niemieckiego, ale można też się spotkać z ECG. EKG bywa bardzo pomocne w rozróżnianiu zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia. Chyba pokazywałem już tę animację, pokazującą drogę pobudzenia od miejsca powstania, w dół serca i przez ścianę miokardium. W postaci graficznej widzimy to jako załamek P, dalej Q, R, po nim S i w końcu T. Za moment narysuję to jeszcze raz. Pierwszy załamek - P, odpowiada depolaryzacji przedsionków. Zachodzi wtedy skurcz przedsionków. Dalej mamy zespół QRS, czyli depolaryzację komór. Zatem czerwony odpowiada skurczowi komór. I na końcu załamek T, odpowiadający rozkurczowi komór. Czerwony wraca tu do poziomu i pojawia się rozkurcz komór. Na tym z grubsza polega EKG. To graficzna prezentacja sygnału elektrycznego, który uzyskujemy dzięki elektrodom umieszczanym na klatce piersiowej. Pozbądźmy się tego. EKG przedstawia czynność elektryczną serca. Czynność elektryczną serca. Na zapisie widnieją różne odprowadzenia. Pokazują one serce z różnych stron, jak różne zdjęcia tego samego obiektu. Prawidłowe EKG jest płaskie, później ma wybrzuszenie, załamek P. W tym czasie kurczą się przedsionki. Dalej załamek Q, idący w dół, załamek R, idący w górę i załamek S, znów idący w dół. Określamy je wspólnie jako zespół QRS. I dalej znów mamy płaską linię, po której następuje jeszcze załamek T. Oznaczamy ten fragment jako odcinek ST. Wiem, że to dość sporo jak na jeden raz. Nie oczekuję, że to wszystko zapamiętasz, ale będę się odnosił do tych oznaczeń. Zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia dają pewne charakterystyczne zmiany. Na początek mam tu EKG, które postaramy się przeanalizować, a które charakterystyczne jest dla zapalenia mięśnia sercowego. W zapaleniu mięśnia sercowego obserwuje się tachykardię, a konkretnie tachykardię zatokową. Rytm jest przyspieszony, ale zapis ma prawidłowy kształt. Jak widzimy na tym odprowadzeniu, mamy tutaj nasz załamek P, trochę ściśnięty QRS i załamek T, tuż przed kolejnym P, które znajduje się tutaj. Czyli mamy wszystkie normalne załamki i są one normalnie ukształtowane, tylko ich częstotliwość jest zwiększona. Mamy tu zatem z tachykardię zatokową w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego. Drugie EKG ma inne, bardziej specyficzne zmiany, które kojarzymy z zapaleniem osierdzia. W zapaleniu osierdzia obserwujemy rozlane uniesienia ST. Jak tłumaczyłem przy prawidłowym EKG, odcinek ST powinien być płaski. Tutaj odcinek ST jest poziomy, ale jednocześnie uniesiony. Gdy przyjrzymy się innym odprowadzeniom, na nich też zauważymy uniesienia ST. jest uniesiony nie tylko tutaj, ale we wszystkich odprowadzeniach. Te są odwrócone, ale widać, że odcinek znajduje się powyżej tej czerwonej linii. Zatem uniesienia ST. Zapiszę to. Tak wygląda typowe EKG w zapaleniu osierdzia, więc gdy zobaczymy coś takiego, praktycznie mamy diagnozę i możemy rozpocząć leczenie. W zapaleniu mięśnia sercowego, tachykardia zatokowa nie jest aż tak specyficzna, więc konieczne są dodatkowe badania. Omówmy je. Ważnym badaniem, które pozwala ocenić czynność serca jest echokardiografia. Już samo „echo” wiele nam mówi, dlatego nazywamy je w skrócie echem serca. „Echo” oznacza, że wykorzystujemy w nim fale dźwiękowe, ultrasonografię, by obrazować serce. Zapiszę te informacje. Używamy fal dźwiękowych do obrazowania serca. To świetna metoda, bo nie wykorzystuje promieniowania, które jest przecież jednym z przyczyn zapalenia osierdzia, dlatego staramy się go unikać. Ponadto, widzimy dzięki niemu serce w postaci echokardiogramu. Widzimy obraz pracującego, ruszającego się serca, a to bardzo pomaga w różnicowaniu zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia, co za moment zobaczymy. Mamy tu przykładowy echokardiogram, w projekcji czterojamowej. To są prawy przedsionek i prawa komora, a to lewy przedsionek i lewa komora. To echo pacjenta z zapaleniem mięśnia sercowego. Widać to po prawej komorze. Zobacz jaki tu ścisk. Mamy tu bardzo ostry kąt, który zamyka się z każdym uderzeniem serca, zwłaszcza w porównaniu do lewej komory. Określamy ją jako hipokinetyczną, bo nie kurczy się tak, jak powinna. To jedna z cech zapalenia mięśnia sercowego. Komora jest poszerzona i nie może efektywnie pompować krwi do naczyń. Tutaj mamy z kolei echo w innej projekcji. Zauważ, że pomiędzy sercem a osierdziem znajduje się spora ilość płynu. To jest osierdzie. Wygląda to tak z powodu wysięku osierdziowego. W jamie osierdzia znajduje się patologicznie duża ilość płynu i uciska serce. Uniemożliwia w ten sposób jego prawidłową pracę, bo serce nie może się napełniać krwią, a więc też pompować jej do organizmu. To niebezpieczne, bo może skutkować hipotensją, czyli niskim ciśnieniem, ale także innymi poważnymi skutkami.