If you're seeing this message, it means we're having trouble loading external resources on our website.

Jeżeli jesteś za filtrem sieci web, prosimy, upewnij się, że domeny *.kastatic.org i *.kasandbox.org są odblokowane.

Główna zawartość

Diagnostyka gruźlicy aktywnej — film z polskimi napisami

Transkrypcja filmu video

Nazywam się Charles Prober. A ja Morgan Theis. Opowiemy dziś o diagnostyce gruźlicy. Opowiemy dziś o diagnostyce gruźlicy. Wybraliśmy ten temat, ponieważ zakażenie gruźlicą jest bardzo istotnym problemem o zasięgu światowym. ponieważ zakażenie gruźlicą jest bardzo istotnym problemem o zasięgu światowym. Szacuje się, że ilość nowych rozpoznań gruźlicy, NOWYCH ROZPOZNAŃ gruźlicy, sięga około 9 milionów co roku, na całym świecie. Szacuje się również, że kolejne 3 miliony przypadków nie zostają wykryte. Należy więc zwiększyć wykrywalność gruźlicy na świecie. Należy więc zwiększyć wykrywalność gruźlicy na świecie. To zdjęcie, przedstawiające RTG klatki piersiowej pochodzi z Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom i prezentuje pacjenta z gruźlicą płuc. Strzałki wskazują na zmianę patologiczną w środku płuca. Wygląda ona nieco jak torbiel, ale w rzeczywistości jest to jama gruźlicza. Zatem mamy tu do czynienia z gruźlicą jamistą. Co musiałoby dziać się z pacjentem, żebyśmy zaczęli podejrzewać gruźlicę? Najistotniejsze są objawy kliniczne, konkretnie objawy oddechowe, takie jak kaszel, duszność, ograniczenie sprawności fizycznej. Kaszel często jest produktywny i odksztuszana wydzielina może być żółta albo zielona. Może być także podbarwiona krwią, co nazywamy krwiopluciem. Gdybyśmy spotkali takiego pacjenta, od razu należy pomyśleć o chorobie płuc i wykonać RTG klatki piersiowej. Na RTG zobaczylibyśmy taki obraz i jako bystrzy diagności pomyślelibyśmy o gruźlicy. Następnym krokiem będzie wykonanie skórnego testu tuberkulinowego, Następnym krokiem będzie wykonanie skórnego testu tuberkulinowego, pokazanego na obrazku obok. Strzałki wskazują tu na linijkę, a dokładniej na obszar obrzęku, nacieku powstałego po podaniu tuberkuliny. Naciek ma jakieś 10 milimetrów i w przypadku tego pacjenta jest to wynik pozytywny. Wokoło widać też obszar zaczerwienienia, jednak nie ma on znaczenia podczas odczytywaniu wyniku testu. Czyli mamy pacjenta z obrazem RTG sugerującym zmiany gruźlicze z obrazem RTG sugerującym zmiany gruźlicze i pozytywnym wynikiem testu tuberkulinowego. To silnie wskazuje na obecność gruźlicy, ale nie możemy jeszcze postawić ostatecznej diagnozy. Należy spróbować odnaleźć i wyizolować patogen znajdujący się w płucach. Pierwszym krokiem ku temu będzie pobranie wydzieliny z dróg oddechowych. Czyli trzeba wyindukować odkrztuszenie odpowiedniej ilości plwociny i wysłać ją do laboratorium. Pierwszą rzeczą, jaką zrobi laboratorium, po tym jak poinformujesz ich o podejrzeniu gruźlicy, będzie wykonanie specjalnego barwienia na prątki kwasooporne. Do dyspozycji mamy kilka takich barwień. Najbardziej powszechnym jest barwienie metodą Ziehla-Neelsena. Najbardziej powszechnym jest barwienie metodą Ziehla-Neelsena. To dobra metoda barwienia, ale cechuje się dość niską czułością. Nawet jeśli w próbce znajdują się prątki, to badanie jest pozytywne tylko w połowie przypadków. Czyli nie zawsze wystarczy. Następną rzeczą, jaką wykona laboratorium żeby ocenić obecność prątków gruźlicy w próbce wydzieliny, żeby ocenić obecność prątków gruźlicy w próbce wydzieliny, będzie hodowla bakterii na odpowiednim podłożu. będzie hodowla bakterii na odpowiednim podłożu. Specjalnym podłożu umożliwiającym wzrost prątków. Specjalnym podłożu umożliwiającym wzrost prątków. Głównym problemem na tym etapie jest czas. Hodowla prątka gruźlicy zajmuje od 4 do 8 tygodni, ale jej wykonanie jest bardzo ważne, bo wykazuje wysoką czułość i jest badaniem bardziej wiarygodnym niż barwienie Ziehla-Neelsena. i jest badaniem bardziej wiarygodnym niż barwienie Ziehla-Neelsena. Zamiast 50, wykryje nam 80% przypadków. Hodowla prątka jest też konieczna w kontekście oceny lekowrażliwości danego szczepu. Musimy zbadać, które antybiotyki są w stanie zwalczyć gruźlicę u naszego pacjenta. Nazywamy to antybiogramem, badamy czy ten konkretny, wyizolowany od pacjenta szczep jest wrażliwy na stosowane przez nas antybiotyki. jest wrażliwy na stosowane przez nas antybiotyki. Zawsze mi się to myli, więc chciałabym to powtórzyć. więc chciałabym to powtórzyć. Lekowrażliwość mówi nam o tym, jak wrażliwe na antybiotyki są bakterie, które zaatakowały naszego pacjenta, tak? są bakterie, które zaatakowały naszego pacjenta, tak? Dokładnie. A tu wcześniej mówiliśmy o czułości .... czułości testu. I tutaj chodzi o to, ile osób faktycznie zakażonych prątkiem gruźlicy będzie miało pozytywny wynik testu? Tak. Dobrze jest zwrócić na to uwagę, bo te pojęcia faktycznie mogą sprawiać trudność. Tak. Dziękuję, że się do tego odniosłaś. Innym rodzajem badań, które możemy wykonać, Innym rodzajem badań, które możemy wykonać, są badania molekularne. Między innymi PRC. PCR, czyli łańcuchowa reakcja polimerazy, polega na wyizolowaniu odpowiedniego fragmentu DNA i zwiększeniu jego ilości tak, by mogło być wykorzystane w dalszych procesach. by mogło być wykorzystane w dalszych procesach. Dzięki temu, nawet jeśli odnajdziemy bardzo małą ilość DNA, test wyjdzie pozytywny. Ogromną zaletą tego badania jest szybkość w wykonaniu. Określenie obecności materiału genetycznego prątka zajmuje tu godziny, a nie tygodnie. Ma też niestety swoje wady - jest drogie i nie można za jego pomocą oznaczyć lekowrażliwości danej bakterii na antybiotyki. lekowrażliwości danej bakterii na antybiotyki. Może też dawać wyniki fałszywie dodatnie, czyli PCR może dać pozytywny wynik pomimo braku zakażenia prątkiem gruźlicy. Dlatego nie jest to rutynowe badanie, ale w niektórych okolicznościach się je wykorzystuje. Do dyspozycji mamy również testy zatwierdzone przez Światową Organizację Zdrowia jako szybki test diagnostyczny w krajach rozwijających się. Tego typu testy także opierają się na technikach molekularnych. Polegają na wykrywaniu fragmentów prątka i nazywamy je Xpert. Testy Xpert MTB, MTB to "Mycobacterium tuberculosis". Okej .../RIF, RIF to "rifampicyna" - jeden z najważniejszych leków przeciwgruźliczych. Umożliwiają one szybkie wykrywanie prątka gruźlicy, Umożliwiają one szybkie wykrywanie prątka gruźlicy, na przykład w plwocinie. A jednocześnie pozwalają zbadać wrażliwość bakterii na rifampicynę, A jednocześnie pozwalają zbadać wrażliwość bakterii na rifampicynę, stąd "RIF". Bardzo istotne badanie, zwłaszcza w krajach rozwijających się. Wyniki można odczytać już w ciągu kilku godzin, Wyniki można odczytać już w ciągu kilku godzin, czyli relatywnie szybko. Minusem badania ponownie jest cena. Jednak dzięki temu, że zostało zatwierdzone i szeroko rozpowszechnione przez WHO, Jednak dzięki temu, że zostało zatwierdzone i szeroko rozpowszechnione przez WHO, testy Xpert MBT/RIF dostępne są w około 2/3 krajów o najwyższej zachorowalności na gruźlicę, gdzie choruje na nią najwięcej ludzi i około połowie krajów z najczęstszym występowaniem gruźlicy lekoopornej. Są to więc bardzo istotne, szybkie i łatwe w użyciu badania. Czyli największą zaletą Xpert MBT/RIF nad testami PRC Czyli największą zaletą Xpert MBT/RIF nad testami PRC jest możliwość oceny wrażliwości na rifampicynę? jest możliwość oceny wrażliwości na rifampicynę? Otóż to. Dobrze. W takim wypadku, kiedy mamy do czynienia z opornością na rifampicynę należy zmodyfikować klasyczny schemat leczenia. Czyli dobrze jest o tym wiedzieć jak najwcześniej. O tak. Może się tak zdarzyć, że pacjent będzie miał w RTG zmiany przypominające gruźlicę, ale test tuberkulinowy wypadnie negatywnie. Przyczyną może być choroba inna niż gruźlica, albo fałszywie ujemny wynik testu tuberkulinowego, który może wynikać z agresywnego przebiegu choroby uniemożliwiającego odpowiednio silną odpowiedź organizmu, aby test był pozytywny, albo z wczesnego etapu zakażenia, na którym pacjent nie odpowiada jeszcze wystarczająco silnie na tuberkulinę. Jeśli więc mamy silne podejrzenie, że nasz pacjent choruje na gruźlicę, ma zmiany w płucach, ale test tuberkulinowy jest negatywny, to warto kontynuować diagnostykę w tym kierunku i przeprowadzić badania, o których mówiliśmy. Jak dotąd wspominałem tylko o metodach wykorzystujących plwocinę. Ale nie zawsze jesteśmy w stanie ją uzyskać. Ale nie zawsze jesteśmy w stanie ją uzyskać. Przykładowo, dzieci mają tendencję do natychmiastowego połykania wydzieliny. Więc w diagnostyce gruźlicy płuc u dzieci, zamist plwociny, wykorzystujemy często treść żołądkową. Wykorzystujemy treść żołądkową, pobieraną zazwyczaj w godzinach porannych, kiedy istnieje duża szansa, że w żołądku zebrała się odpowiednia ilość połkniętej wydzieliny. Czyli popłuczyny żołądkowe zamiast plwociny. Warto wspomnieć, że u niektórych pacjentów pobranie dobrej próbki plwociny nie jest możliwe, bo zwyczajnie jej nie produkują. Zdarza się, że ognisko gruźlicy znajduje się tak głęboko w płucu, że bakterie nie dotrą do plwociny i wtedy próbki pobiera się za pomocą bronchoskopii, czyli przez specjalną rurkę wprowadzaną do dróg oddechowych, a następnie wysyła się je na badania, które omówiliśmy. Dobrze, a co w sytuacji, kiedy uzyskamy pozytywny wynik testu tuberkulinowego, kiedy uzyskamy pozytywny wynik testu tuberkulinowego, czyli gdzieś tam mamy ognisko gruźlicy, ale w RTG klatki piersiowej nie ma zmian? Co wtedy? Możliwości jest kilka. Pozytywny test tuberkulinowy wskazuje na przebyty kontakt z gruźlicą, a wiemy, że aż 1/3 światowej populacji miała taki kontakt. Natomiast brak zmian w RTG klatki piersiowej może wskazywać na to, że nasz pacjent nie ma gruźlicy, albo nie ma gruźlicy płuc, ale może może mieć ognisko choroby w innym miejscu organizmu, ale może może mieć ognisko choroby w innym miejscu organizmu, czyli mieć gruźlicę pozapłucną. Więc gdy mamy pacjenta z objawami z innych narządów, jak węzły chłonne, układ moczowo-płciowy albo kości i podejrzewamy gruźlicę jako przyczynę tych objawów, test tuberkulinowy jest pozytywny, a w RTG klatki piersiowej nie widać patologii, to nie badamy plwociny, bo istnieje mała szansa, że w płucach coś się dzieje. Jeśli pacjent ma powiększone węzły chłonne, to zbadamy węzły. Jeśli problem tkwi w kościach, do badania pobierzemy fragment kości. A jeśli objawy dotyczą układu moczowo-płciowego, zbadamy mocz. Możemy wykorzystać właściwie każdy rodzaj tkanki. Możemy wykorzystać właściwie każdy rodzaj tkanki. Laboratorium wykorzysta te same rodzaje testów niezależnie od materiału, który dostarczymy. niezależnie od materiału, który dostarczymy. Widzę, że brakuje nam jeszcze jednej możliwości. Widzę, że brakuje nam jeszcze jednej możliwości. Co, kiedy u osoby z klinicznym podejrzeniem gruźlicy Co, kiedy u osoby z klinicznym podejrzeniem gruźlicy RTG wypada prawidłowo i wynik testu tuberkulinowego jest negatywny? Może się tak zdarzyć, możliwa jest obecność aktywnej gruźlicy pomimo negatywnych wyników badań. Brak zmian w RTG klatki piersiowej może być wynikiem infekcji pozapłucnej. Już o tym mówiliśmy. Natomiast negatywny test tuberkulinowy może być wynikiem fałszywie ujemnym. Taka osoba może mieć gruźlicę, ale z powodu bardzo znacznego osłabienia układu odpornościowego, ale z powodu bardzo znacznego osłabienia układu odpornościowego, albo wczesnego etapu zakażenia, test może dać ujemny wynik. Zatem nie zawsze możemy wykluczyć gruźlicę na podstawie wyników tych badań. Jeśli obraz kliniczny przemawia za gruźlicą Jeśli obraz kliniczny przemawia za gruźlicą i może pacjent znajduje się w grupie wysokiego ryzyka, ma zaburzenia odporności, na przykład z powodu zakażenia wirusem HIV, to zasadne jest przeprowadzenie bardziej dogłębnej diagnostyki. to zasadne jest przeprowadzenie bardziej dogłębnej diagnostyki. Chciałbym wyjaśnić jeszcze dwa pojęcia, o których jeszcze nie mówiliśmy, a właściwie tylko wspomnieliśmy przy okazji lekowrażliwości i czułości testów. Mówiliśmy, że zawsze należy sprawdzić, czy dany szczep jest wrażliwy na leki, które chcemy zastosować, jak izoniazyd czy rifampicyna i jeśli dany szczep jest na nie wrażliwy to jesteśmy w stanie zabić prątki i przeprowadzić skuteczną terapię. Ale możemy też spotkać się ze szczepami, i zdarza się to coraz częściej, które są oporne na izoniazyd i rifampicynę. Jej. Takie szczepy nazywamy MDR-TB, gdzie MDR oznacza "wielolekooporny - multi drug resistant", a TB - gruźlicę. Jak mówiłem, szczepy MDR-TB oporne są na leczenie izoniazydem i rifampicyną, więc wymagają użycia innych leków, innych niż izoniazyd i rifampicyna. Kolejnym ważnym pojęciem, w kontekście diagnostyki i leczenia gruźlicy, jest tu xDR-TB. "x" oznacza gruźlicę "ekstremalnie" lekooporną, gruźlicę ekstremalnie lekooporną, której szczepy również są coraz szerzej rozpowszechnione, zwłaszcza w krajach rozwijających się. Są one niewrażliwe na izoniazyd i rifampicynę, podobnie jak szczepy MDR-TB, ale także na inne leki przeciwgruźlicze. Nieco to zawiłe, ale muszę o tym powiedzieć, bo gruźlica spowodowana xDR-TB to bardzo duży problem. Szczepy xDR-TB oporne są na wszystkie fluorochinolony, czyli grupę antybiotyków z rodziny chinolonów. Są one oporne na wszystkie fluorochinolony i co najmniej jeden, co najmniej jeden spośród trzech antybiotyków, które wymienię. co najmniej jeden spośród trzech antybiotyków, które wymienię. Pierwszy to amikacyna, drugi kanamycyna. Amikacyna i kanamycyna należą do grupy aminoglikozydów. I trzeci, na który mogą być niewrażliwe, to kapreomycyna. Więc jeszcze raz, szczepy xDR-TB są oporne na izoniazyd, rifampicynę, fluorochinolony oraz co najmniej jeden z zapisanych tu przeze mnie leków. oraz co najmniej jeden z zapisanych tu przeze mnie leków. Brzmi to jak spore wyzwanie w kategoriach leczenia. O tak, ale do tego jeszcze wrócimy. Dobrze.