Próba tuberkulinowa Mantoux (PPD lub TST) - film z polskimi napisami

Chciałbym porozmawiać dziś o teście Mantoux. Mantoux, niełatwo to napisać. Nazwa pochodzi od nazwiska francuskiego lekarza, który ją wprowadził. Możesz też spotkać się z nazwą PPD albo TST. Już wyjaśniam co oznaczają te skróty. PPD to "Purified Protein Derivative", czyli "oczyszczona pochodna białkowa" białka tuberkuliny, którą wykorzystujemy w badaniu - zapiszę to w nawiasie. Drugi skrót podpowiada nam już mniej więcej na czym polega test. TST - "tuberculin skin test" to "skórny test tuberkulinowy". I już wiemy, gdzie będziemy podawać tuberkulinę. Do skóry. To zdjęcie przedstawia wykonywanie tego właśnie testu. Często używa się też nazwy "próba tuberkulinowa". Pacjent opisałby ją pewnie tak: "Och, mój lekarz wstrzyknął mi coś w przedramię i pojawił się bąbel" Tak ludzie zazwyczaj wyobrażają sobie to badanie. Pamiętają je, bo wyniki są bardzo wyraźnie widoczne. Przedstawię teraz różne możliwości, na jakie może zakończyć się próba tuberkulinowa. Powiedzmy, że to jest przekrój przez skórę, Ze skórą właściwą pod naskórkiem oraz leżącą głębiej tkanką podskórną. Warstwa podskórna, bo znajduje się pod skórą, zazwyczaj jest dosyć gruba, składa się głównie z tkanki tłuszczowej. Narysuję to. Podskórna tkanka tłuszczowa. W badaniu chodzi o to, żeby wprowadzić igłę w to miejsce, co widzimy na zdjęciu obok. Następnie wstrzykuje się tam specjalne białko prątka gruźlicy, PPD, o którym przed chwilą mówiłem. A więc podajemy do skóry PPD i lądują w niej maleńkie białka prątków. Objętość wstrzykiwanego preparatu jest bardzo niewielka, wynosi około jednej dziesiątej mililitra - 0,1ml. I wstrzykuje się ją śródskórnie. To bardzo ważny szczegół. PPD musi wylądować w warstwie skóry właściwej. Podanie śródskórne. Na koniec czeka się jeszcze chwilę, wyciąga igłę i ją wyrzuca. Co zobaczymy wtedy na skórze? Podaliśmy do skóry 0,1ml płynu, więc skóra nieco się wybrzuszy w miejscu iniekcji i zobaczymy malutki bąbel. Ale niedługo później wstrzyknięta substancja zostanie zaabsorbowana i bąbel zniknie. Może być też widoczne niewielkie zaczerwienienie, bo naruszenie skóry zawsze wywołuje niewielkie podrażnienie. Ale bąbel z czasem znika. Co więc chcemy właściwie w ten sposób zbadać? Przytoczę jeszcze kilka zdjęć. Próba tuberkulinowa ma nam powiedzieć, czy dana osoba miała w przeszłości kontakt z prątkiem gruźlicy. Miej to cały czas na uwadze. Oto nasze pytanie. Czy ta osoba miała kontakt z gruźlicą? Tak czy nie? Zastanówmy się nad możliwymi wynikami. Nasz pacjent mógł nigdy w życiu nie natknąć się na gruźlicę. Albo mogło się to zdarzyć. To jedyne dwie możliwości. Zacznijmy od pierwszej. Jeszcze raz narysuję skórę. Podobnie jak poprzednio. Dodam tu kilka białek prątka. Po podaniu PPD gromadzą się tutaj makrofagi. Zjawiają się makrofagi, które stale patrolują ten obszar. Są trochę jak policjanci chcący upewnić się, że nic złego się nie dzieje. Przychodzą i pochłaniają kilka spośród podanych przez nas białek, Przychodzą i pochłaniają kilka spośród podanych przez nas białek, a więc białka lądują wewnątrz makrofagów. Następnie makrofagi prezentują je innym komórkom - limfocytom T. Makrofag prezentuje je limfocytowi T i ten mówi: "Wiesz, nie znam tego białka, nigdy wcześniej nie spotkałem się z czymś takim" "Wiesz, nie znam tego białka, nigdy wcześniej nie spotkałem się z czymś takim" i radośnie odchodzi w swoją stronę. Nie specjalnie przejmuje się tym, co mu przyniósł makrofag Nie specjalnie przejmuje się tym, co mu przyniósł makrofag i zwyczajnie idzie dalej. Więc makrofag niszczy białko i niedługo później nie pozostaje po nim ślad. Dlatego na skórze nie widać żadnych zmian, jest zdrowa i gładka. Wyraźnie widać to na zdjęciu - powierzchnia skóry jest płaska. Na tym właśnie musimy się skupić, czy skóra pozostaje gładka. Widać tu właściwie niewielkie zaczerwienienie, ale gdyby przejechać po nim palcem, to byłoby płaskie. Jest czerwone, ale nie ma wybrzuszenia. To jest najważniejsze. W przypadku tej osoby powiedzielibyśmy, że nie występuje naciek, zatem próba jest ujemna. Wynik próby tuberkulinowej jest ujemny. W ten sposób interpretujemy brak nacieku po podaniu PPD. Czas na drugą możliwość. Ta osoba miała kiedyś kontakt z gruźlicą. Badanie wygląda dokładnie tak samo. Narysuję skórę. Tutaj podane białka prątka. Tutaj podane białka prątka. Tak samo jak poprzednio, białko zostaje wychwycone przez makrofagi. Makrofagi napływają, pochłaniają białko PPD i tak jak wcześniej prezentują je limfocytom T. Limfocyty T gdzieś tutaj sobie wędrują. Ale tym razem limfocyt T powie: "Wiesz co? Widziałem już kiedyś takie białko" i będzie tym bardzo podekscytowany. Tutaj tkwi najważniejsza różnica. Wcześniej białko go nie zainteresowało, a teraz jest bardzo poruszony. Jest bardzo poruszony i zaczyna uwalniać chemokiny - maleńkie wiadomości. Wiesz co robią? Zapraszają w to miejsce kolejne komórki. Nadciąga cała masa makrofagów. Są zainteresowane tym, co się dzieje. Limfocyty T mówią, że spotkały się już kiedyś z czymś takim i warstwa śródskórna zaczyna powiększać się przez napływ komórek. i warstwa śródskórna zaczyna powiększać się przez napływ komórek. Miejsce iniekcji wypełnia się komórkami, bo nadciąga tam całe mnóstwo makrofagów. I skóra zaczyna wyglądać tak. Pełno komórek, z każdej strony. Powstaje piękny naciek komórkowy. Makrofagi tutaj i pewnie jeszcze limfocyty T tutaj. Rozumiesz, duża ilość komórek. Nazywamy to reakcją nadwrażliwości. Duża ilość komórek zapalnych, klasyczna reakcja nadwrażliwości. Wyróżniamy cztery różne rodzaje nadwrażliwości i ta, to typ IV. Typy nadwrażliwości wyróżniamy w oparciu o rodzaj reakcji. Typ IV to typ komórkowy, bo zaangażowana jest w nim duża ilość komórek zapalnych. Typ IV to typ komórkowy, bo zaangażowana jest w nim duża ilość komórek zapalnych. Widać to na moim rysunku. Duża ilość makrofagów i limfocytów T. Zatem toczy się tu reakcja nadwrażliwości typu IV. Gdybyśmy przejechali w tym miejscu palcem, poczulibyśmy, że powierzchnia nie jest płaska. Skóra nie jest tu gładka, wyraźnie wyczuwa się wybrzuszenie. Nazywamy je naciekiem, bo jest dość twarde, skóra nie jest w tym miejscu płaska. Widać to na tym zdjęciu. Wybrzuszenie jest wyraźnie widoczne. Zawsze trzeba zmierzyć je linijką. Trzeba zmierzyć wielkość nacieku. Jak widzisz, pomiaru dokonuje się prostopadle do osi długiej, czyli jak tutaj jest oś długa, to linijkę trzeba obrócić o 90 stopni i zmierzyć średnicę. W ten sposób mierzy się wielkość nacieku. Tak wygląda pozytywny test tuberkulinowy. Za moment powiem jeszcze gdzie leży granica pomiędzy wynikiem pozytywnym a negatywnym. Nie wspomniałem jeszcze, że wynik próby tuberkulinowej odczytuje się po 48 do 72 godzinach od iniekcji. Po 48-72 godzinach. Dopiero wtedy odczytuje się wynik. To bardzo ważne, musimy dać skórze czas na reakcję, aby mieć pewność, że wybrzuszenie się pojawi, albo nie pojawi. Teraz załóżmy, że w miejscu badania pojawiło się spore zaczerwienienie. Czy będziemy mierzyć jego średnicę? Nie, mierzymy wyłącznie wybrzuszenie. Trzeba o tym pamiętać - mierzymy naciek, a nie zaczerwienienie. Czasami bardzo łatwo jest je pomylić, a stwarza to ogromną różnicę. Nie mierzymy średnicy zaczerwienienia.